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個人情報の開示等をご希望される方は、下記の項目に従い、添付書式に必要事項をご記入いただき、所定の本人確認用書類を添えて、下記の宛先までご連絡ください。ご本人からの要望であることを確認のうえで、適用法令の規定に従い対応させていただきます。

1. 本人確認用書類

以下のいずれかを添付ください。

  • パスポート 写し 1通
  • 運転免許証 写し 1通
  • 住民票の写し 1通
  • 健康保険証、年金手帳、納税証明書(または非課税証明書)のうちいずれか2種類 写し各1通

2. 代理人が申請される場合

法定代理人(本人の親権者等)の場合

1の本人確認用の書類と、本人の法定代理権などが確認できる書類(戸籍抄本など)

委任による場合

1の本人確認用の書類と、本人の実印を捺印した委任状、印鑑証明書

  • ご本人との連絡を記録するため、および後日の紛争を避けるため、本人確認用書類は返却いたしませんが、テルモにて厳重に保管いたします

3.開示等請求書式

必要項目に応じて、添付書式をダウンロードしてご利用ください。

開示請求(第三者提供記録の開示を含む)および利用目的の通知等のご請求の場合

手数料は必要ありません。

訂正等を行いたい場合

手数料は必要ありません。

利用停止等を行いたい場合

手数料は必要ありません。

4.ご連絡先

〒163-1450 東京都新宿区西新宿3-20-2 東京オペラシティタワー 49F

テルモ株式会社 法務・コンプライアンス室

 

または [email protected]